【相關(guān)背景】

　　新華社北京9月7日電(記者葉昊鳴)記者7日從人力資源和社會保障部了解到，全國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作取得突破，已初步建成國家異地結(jié)算系統(tǒng)，并與所有省區(qū)市連通，開通6616家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　【參考解析】

　　9月7日至8日，人社部召開全國醫(yī)療(生育)保險工作座談會暨深化支付方式改革部署會。人社部副部長游鈞表示，當(dāng)前要把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，建立完善適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式;要重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保協(xié)議管理，全面推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，并加強(qiáng)配套改革。

　　游鈞強(qiáng)調(diào)，在深化支付方式改革的同時，還要深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度統(tǒng)一和一體化管理， 9月底前全面完成醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)妥推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施試點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)并做好總結(jié)評估，主動推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

　　相關(guān)內(nèi)容：

　　北京：醫(yī)保報銷藥品明起增513種

　　8月30日下午，從北京市人社局新聞發(fā)布會獲悉，從9月1日開始，國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品，全部納入北京市醫(yī)保報銷范圍。

　　未來，不僅有更多藥品將納入醫(yī)保報銷范圍;而且，在國家組織談判并于9月起納入北京市醫(yī)保報銷范圍的，還包括多種治療惡性腫瘤的靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。這些藥品納入北京市醫(yī)保報銷范圍后，患者的用藥負(fù)擔(dān)將極大減輕。

　　15種抗癌靶向藥納入醫(yī)保

　　今年上半年，人社部發(fā)布2017年版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，7月份又公布了36種國家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統(tǒng)一組織談判，藥品價格得到大幅度降低，平均降幅達(dá)到40%,最高的達(dá)到70%。

　　從今年9月1日起，將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品全部納入本市醫(yī)保報銷范圍。

　　門診特殊病病種增至11種

　　自9月1日起，北京市同步調(diào)整現(xiàn)有門診特殊病病種范圍，并增加新的病種。北京市“門診特殊疾病”制度從2001年起建立，是對部分需要長期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者，其門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報銷比例和報銷限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個起付線。

　　目前，北京市門診特殊病范圍為9種。而下月起，北京市將調(diào)整增加門診特殊病的病種范圍，將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，同時將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京市門診特殊病病種擴(kuò)大至11種。

　　調(diào)整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”用藥報銷范圍的基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關(guān)藥品。

　　多發(fā)性硬化納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，黃斑變性眼內(nèi)注射治療納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

　　■ 看點(diǎn)

　　“門診特殊病”調(diào)整可省3.5億元

　　近年來，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到9種。據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次納入報銷范圍的36種談判藥品中，大部分是需要長期門診治療、費(fèi)用較高的藥品，年均治療費(fèi)用在7萬元到10萬元左右，患者普遍反映負(fù)擔(dān)較重。

　　“這次對門診特殊病的調(diào)整，調(diào)整1種，增加2種，就是為了回應(yīng)群眾關(guān)切。”這位負(fù)責(zé)人介紹，以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗(赫賽汀)”為例，國家談判前年均藥品費(fèi)用23萬多元，談判后年均藥品費(fèi)用約9萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負(fù)擔(dān)約為1萬元。

　　同時，治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，國家談判前年均藥品費(fèi)用近15萬，談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負(fù)擔(dān)約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)測算，此次門診特殊病政策調(diào)整將為大病患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約3.5億元。

　　“門診特殊病”如何按住院比例報銷?

　　360天內(nèi)只收取一個起付線

　　■ 釋疑

　　對于在職職工，北京市門診報銷起付線為1800元，住院第一次報銷的起付線為1300元，且門診和住院的報銷比例也不一樣。

　　北京市在職職工在門診醫(yī)院的報銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報銷將全部按照住院報銷的起付線和報銷比例報銷。在職職工在三級醫(yī)院，扣除起付線外，花費(fèi)4萬以上的醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例可達(dá)到95%。

　　“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報銷的結(jié)算周期是90天。90天內(nèi)，第一個起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn)，再計(jì)算一個起付線標(biāo)準(zhǔn)。”市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

　　不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報銷的結(jié)算周期則為360天，在360天內(nèi)只收取一個起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結(jié)算周期里，都可以按住院比例報銷，不再另計(jì)算起付線。”這位負(fù)責(zé)人解釋。

　　“門診特殊病”如何走完備案流程?

　　在醫(yī)院“一站式”完成備案

　　在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需經(jīng)過就診醫(yī)院領(lǐng)取申報審批單、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個環(huán)節(jié)，參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時間長，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

　　據(jù)悉，北京簡化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”�；奸T診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報表，由醫(yī)師簽字后，持社�？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

　　對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時，可持社�？ā⒃\斷證明及申報表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，可持社�？ㄔ谠�醫(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷手續(xù)后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦備案手續(xù)。

　　北京現(xiàn)有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報。

　　■ 回應(yīng)

　　市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”

　　對于此次調(diào)整是否會增加北京醫(yī)�；�金支出風(fēng)險，市人社局介紹，為保障醫(yī)�；�金合理使用、收支平衡，近年來，北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，加強(qiáng)對參保人員醫(yī)療費(fèi)用報銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督。

　　“本次醫(yī)保增加報銷藥品后，將進(jìn)一步增加醫(yī)�；�金支出。醫(yī)保部門將按照‘堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期’的要求，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費(fèi)。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　據(jù)悉，北京市人社局針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督。

　　針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京將利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站，完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核;建立實(shí)時監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

　　針對參保人員，北京建立個人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等9個監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時約談，對確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

　　針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的醫(yī)師名單，對情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開具處方的費(fèi)用報銷，有針對性打擊“大處方”、“濫開藥”。